Appendicite

Trattamento chirurgico dell’ Appendicite

Indicazioni al trattamento

Lo scopo dell’intervento di appendicite è quello di eseguire l’asportazione dell’appendice patologica. La patologia infiammatoria, generalmente benigna, quando acuta, potrebbe andare incontro ad una evoluzione severa come l’ascesso, la gangrena fino alla rottura della stessa appendice con formazione di una peritonite localizzata (in caso di ascesso) o diffusa e setticemia (sepsi) grave, anche con possibile evoluzione fatale. Tale mala/a presenta caratteri clinici non sempre tipici, né esistono indagini che possano chiarire con sicurezza i dubbi diagnostici, per cui al momento dell’atto operatorio l’appendice può presentarsi del tutto normale; nonostante ciò è fortemente raccomandata l’indicazione chirurgica al fine di evitare i gravi rischi di una possibile peritonite. In una piccola percentuale di casi la sintomatologia dell’appendicite può essere la stessa di una possibile patologia maligna a carico dell’appendice stessa, del colon, del piccolo intestino o degli annessi negli individui di sesso femminile (ovaio, tuba). In questa evenienza potrebbe rendersi necessario modificare l’intervento chirurgico, in rapporto alla valutazione intraoperatoria, associando eventualmente resezioni di altri organi (come il colon ascendente, l’ovaio od il piccolo intestino) in caso di un loro interessamento da parte della malattia. Qualora siano riscontrate condizioni tali da non consentire la prosecuzione dell’intervento di appendicite per via mini-invasiva con un sufficiente margine di sicurezza la procedura sarà convertita con un’incisione laparotomica la cui sede ed estensione sarà calibrata in base alla gravità della patologia da trattare. Analogamente, condizioni patologiche riscontrate o insorte intraoperatoriamente possono condurre a variazioni del programma operatorio proposto.

Trattamento chirurgico dell’Appendicite

Come si esegue

L’intervento di appendicite è eseguito in anestesia generale per via:
• laparoscopica video-assistita, tecnica che prevede multipli piccoli accessi attraverso cui sono inseriti la telecamera e gli strumenti operatori.
• laparotomica, cioè attraverso una incisione addominale, eseguita molto meno frequente e solo in caso di estrema necessità.
L’intervento chirurgico, sia che venga eseguito con approccio tradizionale, sia con approccio laparoscopico, consiste nell’asportazione dell’appendice che sarà inviata di principio ad esame istopatologico, così come tutto il materiale asportato. A fine intervento, a giudizio del chirurgo, potrebbe essere posizionato un drenaggio (tubicino di gomma), necessario per aspirare i liquidi che si possono formare in sede di intervento e/o per consentire la ulteriore fuoriuscita del materiale infetto già presente prima dell’intervento. Questo sarà poi rimosso di norma prima della dimissione. Le incisioni saranno quindi chiuse chirurgicamente usando fili di sutura e/o punti metallici. La degenza post-operatoria per appendicite è generalmente di 2-3 giorni, ma potrebbe protrarsi per ulteriori giorni in base alle necessità cliniche.

Decorso post operatorio

Al risveglio Lei potrà accusare dolore addominale, localizzato nell’area della ferita, e per effetto dell’anestesia possono presentarsi: mal di testa, confusione, stanchezza, nausea e vomito, che sono disturbi comuni dopo un intervento di appendicite ma, generalmente, transitori. Durante la degenza saranno effettuati controlli degli esami del sangue ed eventuali altri accertamenti clinici o strumentali qualora richiesto dalle condizioni cliniche postoperatorie. Nei giorni successivi all’intervento ci potrà essere gonfiore e dolore addominale di intensità variabile. Dopo l’intervento si riprende gradualmente l’alimentazione, dapprima con liquidi e successivamente con cibi solidi fino a regime. A seconda dei casi può essere necessario proseguire la terapia antibiotica eventualmente iniziata prima dell’intervento. Una volta dimessa/o dovrà essere osservato un periodo di riposo di alcuni giorni seguendo attentamente le indicazioni che Le saranno fornite al momento della dimissione. Eventuali farmaci potranno essere prescritti dal medico alla dimissione. Le modalità di ritiro dell’esame istologico Le saranno comunicate alla dimissione.

Rischi e possibili complicanze

Nei casi di appendicite i soggetti maggiormente a rischio per l’insorgenza di complicanze sono i pazienti obesi, fumatori, ipertesi, diabetici, cardiopatici, vasculopatici o immunodepressi e il rischio individuale varia in base al grado di funzionalità degli organi vitali, quali il cuore, i reni e i polmoni. Ne consegue che la compromissione di uno o più di questi organi aumenta il rischio di complicanze post-operatorie e quindi della mortalità. La chirurgia della appendice, benché eseguita con tecnica rigorosa, non può considerarsi esente da rischi in quanto le strutture interessate possono andare incontro a sofferenza temporanea e/o definitiva anche per una serie di cause che prescindono dal corretto trattamento chirurgico. Pertanto nonostante l’intervento sia eseguito nel pieno rispetto e conoscenza delle strategie e tecniche chirurgiche più attuali e nell’osservanza delle attuali linee guida, possono comunque verificarsi molteplici complicanze distinguibili in precoci (intraoperatorie/post-operatorie immediate) e tardive.

Complicanze precoci

Complicanze intra-operatorie e post-operatorie immediate specifiche

Nel caso in cui l’intervento di appendicite sia condotto per via laparoscopica si possono verificare complicanze legate a questi particolari tipi di tecnica quali:
• lesioni di grossi vasi, al momento della introduzione delle sonde;
• enfisema sottocutaneo o mediastinico: diffusione del gas nel tessuto sottocutaneo o in torace;
• embolia polmonare gassosa, causata dall’ingresso di gas nei grossi vasi, o ipercapnia, che consiste nell’eccesivo assorbimento di anidride carbonica nel sangue;
• erniazione di contenuto addominale attraverso i fori dei trocars con conseguente laparocele o ernia incisionale;
• infezioni delle ferite dei trocars.

Complicanze intra-operatorie e post-operatorie immediate

• Febbre;
• Comparsa di sintomi gastrointestinali (nausea, diarrea, dolori addominali);
• Lesioni vascolari(es. vasi iliaci) e/o viscerali con conseguente sanguinamento/infezione;
• Emorragie e/o ematomi, che possono richiedere un re-intervento chirurgico a scopo emostatico, o eventuali emotrasfusioni, con il relativo rischio infettivologico;
• Sanguinamento dal meso appendicolare;
• Sindrome del moncone residuo, che consiste nell’infiammazione del moncone appendicolare rimanente a seguito di una appendicectomia incompleta; – rottura dell’appendice;
• Infezioni a carico della ferita precoci e/o tardive che potrebbero richiedere, sia pur raramente, la revisione chirurgica e comportare peggioramento estetico delle cicatrici;
• Perforazioni di anse intestinali (presenza di un foro che interrompe la continuità intestinale) con conseguente fuoriuscita di liquido enterico dal lume intestinale nel cavo addominale e possibile insorgenza di peritoniti localizzate o diffuse: in questo caso potrebbe essere necessario un nuovo intervento chirurgico e la necessità di creare una deviazione intestinale temporanea o permanente (stomia);
• Lesioni vescicali o ureterali (strutture che collegano i reni alla vescica trasportando urina) con fuoriuscita di urina nel cavo addominale o nel retroperitoneo con conseguente insorgenza di peritoniti localizzate o diffuse: in questo caso potrebbe essere necessario reintervenire endoscopicamente o chirurgicamente (attraverso la vescica) posizionando uno stent (tubicino) che andrà successivamente rimosso;
• Occlusioni intestinali legate a torsioni di ansa o ad aderenze o ad atonia (completa assenza della motilità intestinale) dell’intestino stesso. In alcuni casi potrebbe essere necessario ricorrere ad un nuovo intervento chirurgico;
• Raccolte endoaddominali (linfatiche e/o purulente) che potrebbero richiedere un trattamento conservativo con adeguamento della terapia antibiotica e/o un drenaggio addominale (inserimento di un tubicino) che permetta l’evacuazione del contenuto e/o un nuovo intervento chirurgico allo scopo di bonificare la zona.

Complicanze tardive

• Laparoceli, ernie addominali tardive che si possono formare in corrispondenza delle cicatrici chirurgiche e che possono necessitare di un intervento ricostruttivo della parete;
• Occlusione intestinale da aderenze o da torsione di anse intestinali;
• Cheloidi o cicatrizzazione esuberante delle ferite cutanee, generalmente legate ad una caratteristica congenita del paziente più che alla tecnica chirurgica;
• granuloma ombelicale;
• Sindrome aderenziale.

Complicanze generiche

A carico di cuore, polmoni, reni, fegato, cervello, ecc. possono verificarsi, soprattutto in soggetti particolarmente anziani e/o con importanti mala/e d’organo (coronaropatie, insufficienza renale o epatica o respiratoria) o sistemiche (diabete, dismetabolismi, defedamento), così come in corso o dopo qualunque manovra anestesiologica, chirurgica, farmacologica.

Risultato atteso

Quando la patologia è tempestivamente trattata con intervento chirurgico, la prognosi è in genere favorevole. Tuttavia, il risultato clinico complessivo è influenzato da variabili anche indipendenti dalla corretta esecuzione tecnica dell’intervento e, nonostante il miglioramento delle tecniche chirurgiche, non sempre risulta esattamente prevedibile l’esito. In particolare, esso è influenzato da numerosi fattori quali l’età, il periodo intercorso dall’inizio dei sintomi, il potenziale evolutivo della malattia, nonché l’osservanza dei consigli post-operatori fornitiLe alla dimissione.

Decorso post-operatorio

Al risveglio Lei potrà accusare dolore addominale, localizzato nell’area della ferita, e per effetto dell’anestesia possono presentarsi: mal di testa,confusione,stanchezza,nausea e vomito,che sono disturbi comuni ma, generalmente, transitori. Durante la degenza saranno effettuati controlli degli esami del sangue ed eventuali altri accertamenti clinici o strumentali qualora richiesto dalle condizioni cliniche postoperatorie. Nei giorni successivi all’intervento ci potrà essere gonfiore e dolore addominale di intensità variabile. Dopo l’intervento si riprende gradualmente l’alimentazione, dapprima con liquidi e successivamente con cibi solidi fino a regime. A seconda dei casi può essere necessario proseguire la terapia antibiotica eventualmente iniziata prima dell’intervento. Una volta dimessa/o dovrà essere osservato un periodo di riposo di alcuni giorni seguendo attentamente le indicazioni che Le saranno fornite al momento della dimissione. Eventuali farmaci potranno essere prescritti dal medico alla dimissione. Le modalità di ritiro dell’esame istologico Le saranno comunicate alla dimissione.

Dopo la dimissione

Nei giorni successivi alla dimissione Lei dovrà attenersi alla dieta indicata ed è raccomandato osservare qualche giorno di riposo, trascorsi i quali si può tornare alle normali attività giornaliere, evitando però sforzi addominali. Nei primi giorni dopo l’intervento chirurgico potrà apprezzare generiche alterazioni dell’alvo (frequenza delle evacuazioni, meteorismo, ecc.) o minime perdite di sangue dall’ano che, in caso di persistenza, potrebbero richiedere una rivalutazione clinica. Potrebbe essere necessario l’utilizzo di una pancera contenitiva nel post-operatorio e nei mesi successivi. È previsto un controllo clinico a distanza di 5-10 giorni dalla dimissione per eventuale rimozione delle suture cutanee (punti).

Alternative possibili

L’appendicectomia è necessaria se sussiste un elevato rischio di perforazione, in presenza di infezioni e ascessi. Non esiste una cura farmacologica che garantisca la certezza della guarigione per l’appendicite e l’appendicectomia rappresenta spesso l’unico intervento risolutivo. Non ci sono del resto elementi che sconsiglino il ricorso all’appendicectomia, considerato che l’appendice è una struttura di cui si è persa la funzione nel corso dell’evoluzione ed è oggi un elemento la cui mancanza non ha implicazioni sulla salute.

Conseguenze dell’eventuale rinuncia o rifiuto al trattamento chirurgico

Il mancato intervento di appendicite potrebbe determinare l’aggravamento dei disturbi legati alla Sua patologia e soprattutto l’evoluzione locale o sistemica con le relative conseguenze precedentemente esposte.