Calcoli della Colecisti

Trattamento chirurgico per i Calcoli della Colecisti

Cosa sono i Calcoli della Colecisti

I calcoli della colecisti è la presenza di calcoli nella cistifellea, organo cavo, piriforme, posto sulla superficie inferiore del fegato, in cui si raccoglie e si concentra la bile. Al momento del pasto la colecisti, contraendosi, dismette la bile nell’intestino tramite la via biliare principale per favorire la digestione.

Trattamento chirurgico per i Calcoli della Colecisti

Come si esegue

L’intervento per calcoli della coleciste sarà eseguito in anestesia generale per via:

LAPAROSCOPICA VIDEO- ASSISTITA ritenuta oggi la tecnica di prima scelta (gold standard chirurgico), è una metodica mininvasiva che prevede 3-4 piccole incisioni cutanee sulla parete addominale e l’introduzione di gas nell’addome (pneumoperitoneo). Attraverso le incisioni sono introdotti in addome una telecamera, che garantisce la visualizzazione del campo operatorio, e sottili strumenti operatori mediante i quali si procede al distacco della cistifellea dal fegato. Si lasciano in sede piccole clips utilizzate per chiudere il dotto cistico (canale di uscita della bile dalla cistifellea) e l’arteria cistica, che normalmente garantisce la vascolarizzazione dell’organo. Al termine dell’intervento la colecisti (con i calcoli), introdotta in un sacchetto di plastica, sarà estratta dall’addome attraverso una delle microincisioni.

LAPAROTOMICA è l’intervento tradizionale “a cielo aperto”, con incisione più o meno ampia solitamente nella parte superiore dell’addome e modalità di svolgimento analoghe alla procedura laparoscopica. Trova indicazione nei casi calcoli della colecisti in cui, alla valutazione preoperatoria, risulti difficile o rischiosa la procedura laparoscopica (es. per condizioni cardio-respiratorie compromesse, pregressa chirurgia complessa sull’addome).

Condizioni patologiche riscontrate o insorte durante l’intervento chirurgico possono condurre a variazioni del programma operatorio proposto. In particolare, la tecnica laparoscopica potrà essere modificata di necessità, passando alla via laparotomica tradizionale, se si dovessero rilevare situazioni tali da non consentire la prosecuzione dell’intervento in sicurezza: anomalie anatomiche, altre patologie misconosciute (neoplasia della colecisti, fistola ovvero abnorme comunicazione tra colecisti e intestino, etc.) o impedimenti di carattere tecnico.
Inoltre, durante l’intervento potrebbe essere effettuato un controllo radiologico delle vie biliari (colangiografia) mediante iniezione di un liquido di contrasto radiopaco nel dotto cistico prima della sua legatura nel sospetto di calcoli nel coledoco (il dotto comune che veicola tutta la bile prodotta dal fegato nell’intestino). Se confermato il sospetto, in base alla situazione clinica, potrebbero rendersi necessarie altre procedure per rimuovere i calcoli della colecisti, durante l’intervento stesso o programmando la bonifica ad un secondo momento.

Tale bonifica, sempre in base alla situazione clinica, potrebbe essere attuata con manovre di tipo chirurgico (apertura della via biliare) o endoscopiche (colangiografia retrograda, procedura simile alla gastroscopia mediante strumento che passando dalla bocca scende nell’intestino fino a visualizzare lo sbocco della via biliare ed eseguire quindi manovre di rimozione dei calcoli tramite un sottile catetere introdotto nella via biliare stessa).

In corso d’intervento potrebbe rendersi necessario il posizionamento (temporaneo) di un sondino naso-gastrico e/o di un catetere vescicale. A fine intervento potrebbe essere applicato un tubo di drenaggio addominale al fine di aspirare i liquidi raccolti in sede d’intervento, di solito rimosso dopo 24-48 ore salvo complicazioni che potrebbero richiedere di prolungarne il mantenimento. La cistifellea rimossa viene sempre inviata ad esame istologico.

Decorso post operatorio

Nei giorni successivi all’intervento per calcoli della colecisti ci potrà essere gonfiore e dolore addominale di intensità variabile. La tecnica laparoscopica comporta solitamente un dolore inferiore alla tecnica laparotomia, una rialimentazione orale dopo poche ore, una degenza postoperatoria breve ed una rapida ripresa complessiva. Dopo intervento tradizionale il dolore addominale potrebbe essere maggiore ma comunque ben controllato dalla terapia farmacologica; la ripresa della funzione intestinale potrebbe essere relativamente ritardata e la degenza potrebbe avvenire più tardivamente rispetto alla tecnica videolaparoscopica.

Rischi e possibili complicanze

I soggetti maggiormente a rischio per l’insorgenza di complicanze sono i pazienti obesi, fumatori, ipertesi, diabetici, cardiopatici, vasculopatici o immunodepressi e il rischio individuale varia in base al grado di funzionalità degli organi vitali, quali il cuore, i reni e polmoni. Ne consegue che la compromissione di uno o più di questi organi aumenta il rischio di complicanze post-operatorie e quindi della mortalità. La chirurgia della colecisti, benché eseguita con tecnica rigorosa, non può considerarsi esente da rischi in quanto, le strutture interessate possono andare incontro a sofferenza temporanea e definitiva anche per una serie di cause che prescindono dal corretto trattamento chirurgico.

Pertanto nonostante l’intervento sia eseguito nel pieno rispetto e conoscenza delle strategie e tecniche chirurgiche più attuali e nell’osservanza delle attuali linee guida, possono comunque verificarsi molteplici complicanze distinguibili in precoci (intra-operatorie/post-operatorie immediate) e tardive.

Complicanze intra-operatorie

Emorragie e/o ematomi, che possono richiedere un re-intervento chirurgico a scopo emostatico, o eventuali emotrasfusioni, con il relativo rischio infettivologico.
Lesioni vascolari (rami dell’arteria epatica) che possono verificarsi per presenza di tenaci aderenze coinvolgenti l’albero biliare e/o le strutture vascolari in seguito a pregressi episodi infiammatori (colecistite) o per anomalie anatomiche; la terapia è in funzione della gravità del danno.

Lesioni di organi o strutture circostanti, generalmente riparabili durante l’intervento. In particolare, in caso di chirurgia laparoscopica può occorrere la perforazione di grossi vasi, visceri cavi o organi solidi al momento di introduzione delle sonde.

Nel caso in cui l’intervento venga condotto per via laparoscopica si possono verificare complicanze legate a questi particolari tipi di tecnica quali:Diffusione del gas nel tessuto sottocutaneo o in torace (enfisema sottocutaneo o mediastinico).

Embolia polmonare gassosa, causata dall’ingresso di gas nei grossi vasi, o ipercapnia, che consiste nell’ eccessivo assorbimento di anidride carbonica nel sangue.

Complicanze post-operatorie immediate

Fistola biliare (esterna), ossia perdita di bile più o meno importante e prolungata dal fegato, da un ramo biliare anomalo, da lesione del dotto principale o da apertura (deiscenza) del moncone del dotto cistico. Tali problematiche potrebbero richiedere procedure aggiuntive quali la colangiografia retrograda endoscopica per l’inserimento di un tubicino di drenaggio all’interno della via biliare, o la colangiografia percutanea per posizionare il tubicino tramite puntura del fegato dall’esterno sotto guida radiologica o, talvolta, la necessità di un nuovo intervento chirurgico per creare una nuova via di deflusso della bile (confezionamento di bypass tra la via biliare ed un’ansa intestinale).

Emorragie locali e/o ematomi, nello spessore della parete addominale o all’interno dell’addome, che potrebbero richiedere un nuovo intervento chirurgico per fermare il sanguinamento nonché eventuali emotrasfusioni.

Infezioni a carico delle ferite precoci e/o tardive che potrebbero richiedere, sia pur raramente, la revisione chirurgica e comportare peggioramento estetico delle cicatrici.

Pancreatite acuta, la cui evoluzione verso forme severe non è prevedibile. Rappresenta una complicanza temibile e possibile in tutti gli interventi chirurgici addominali, ma particolarmente in quelli del distretto bilio-pancreatico.

Colangite, cioè infezione delle vie biliari da germi.

Occlusioni intestinali legate a torsioni di ansa o ad aderenze o ad atonia dell’intestino stesso. In alcuni casi potrebbe essere necessario ricorrere ad un nuovo intervento chirurgico.

Perforazione di visceri cavi (duodeno, colon, anse intestinali, stomaco), il più delle volte dovute alla necessità di liberare da eventuali aderenze la colecisti intestinali, con conseguente fuoriuscita di liquido enterico dal lume intestinale nel cavo addominale e possibile insorgenza di peritoniti localizzate o diffuse. In questo caso potrebbe essere necessario un nuovo intervento chirurgico.

Lesioni neurologiche periferiche: rare e legate a compressioni inavvertitamente causate dai bendaggi in sala operatoria; generalmente consentono una buona ripresa della funzione.

Raccolte endoaddominali (linfatiche e/o purulente) che potrebbero richiedere un trattamento conservativo con adeguamento della terapia antibiotica e/o un drenaggio addominale (inserimento di un tubicino) che permetta l’evacuazione del contenuto e/o un nuovo intervento chirurgico che permetta di bonificare la zona.

Ematuria (sangue nelle urine) e lesioni uretrali da eventuale posizionamento di catetere vescicale in corso di intervento

Complicanze tardive

Calcolosi residua o ricorrente della via biliare principale, che potrebbe richiedere procedure aggiuntive, come la colangiografia retrograda endoscopica, per l’asportazione dei calcoli

Fistola biliare tardiva (ovvero perdita di bile dalle vie biliari o dal fegato) eventualmente associata a biloma (raccolta di bile all’interno dell’addome).

Restringimenti cicatriziali (di rami) della via biliare extraepatica o delle anastomosi eventualmente realizzate.

Laparoceli, ovvero cedimenti della parete addominale in corrispondenza delle cicatrici chirurgiche, che potrebbero richiedere un intervento ricostruttivo.

Occlusione intestinale da aderenze o da torsione di anse intestinali.

Cheloidi o cicatrizzazione esuberante delle ferite cutanee, generalmente legate ad una caratteristica congenita del paziente più che alla tecnica chirurgica.

Infine, potrebbe palesarsi la necessità di un “second look” ovvero di un nuovo intervento chirurgico in funzione del referto istologico della colecisti.

Complicanze generiche

A carico di cuore, polmoni, reni, fegato, cervello, ecc possono verificarsi soprattutto in soggetti particolarmente anziani e/o con importanti malattie d’organo (coronaropatie, insufficienza renale o epatica o respiratoria) o sistemiche (diabete, dismetabolismi, defedamento), così come in corso o dopo qualunque manovra anestesiologica, chirurgica, farmacologica.

Controindicazioni

Sono dettate dallo stato di salute del paziente e dal rischio clinico. In letteratura non sono riportate intolleranze verso i materiali impiantati o ai mezzi di fissazione protesica.

Dopo la dimissione

La persistenza di moderato dolore locale è solitamente controllabile con i comuni farmaci analgesici. L’alimentazione dovrà essere inizialmente sostenuta con pasti leggeri a basso contenuto di grassi. Soprattutto dopo intervento laparoscopico, entro pochi giorni sarà possibile riprendere le normali attività quotidiane, evitando comunque sforzi fisici per i primi giorni. Le verrà prescritto un controllo chirurgico ambulatoriale, a 7-10 giorni dalla dimissione, anche per la rimozione dei punti di sutura. Le sarà raccomandato il ritiro del referto istologico con modalità indicate sulla scheda di dimissione.