Ernia Inguinale o Crurale
Trattamento chirurgico per Ernia Inguinale o Crurale
Cos’è l’Ernia Inguinale o Crurale
Con il termine “ernia” si indica la fuoriuscita di un viscere, o di una parte di esso, al di fuori della cavità che normalmente lo contiene, attraverso un canale naturale o una zona di debolezza.
Nella regione compresa tra l’inguine e la radice della coscia è possibile osservare due tipologie diverse:
• L’ernia inguinale, che si presenta come una tumefazione sopra l’inguine e che può raggiungere lo scroto. Rappresenta il 75% di tutte le ernie della parete addominale ed è più frequente nel sesso maschile, per la presenza del funicolo spermatico.
• L’ernia femorale o crurale, che si presenta come una tumefazione alla radice della coscia e che colpisce più frequentemente il sesso femminile, per la diversa conformazione del bacino.
La maggiore incidenza in certe linee familiari dimostra una predisposizione genetica a sviluppare l’ernia inguinale o crurale, ma la sua insorgenza è condizionata da fattori esterni concomitanti. Il meteorismo intestinale, gli sforzi fisici intensi, la tosse cronica, l’ipertrofia prostatica benigna e la stitichezza, attraverso un incremento della pressione addominale, possono facilitare il cedimento meccanico della parete addominale nelle zone di maggior debolezza. L’ernia inguinale o crurale si presenta come una tumefazione (gonfiore), che tende ad accrescersi nel tempo e/o sotto i colpi di tosse e che si associa a dolore moderato, che si accentua con gli sforzi fisici ed a sensibilità alterata, descritta come intorpidimento e/o sensazione di bruciore. Sul criterio di riducibilità del contenuto erniario possono esser distinte le seguenti tipologie:
• Ernia riducibile: la più frequente, in cui il contenuto rientra in addome spontaneamente o dopo riposizionamento manuale;
• Ernia incarcerata (1%): il contenuto non rientra nè spontaneamente nè dopo riduzione manuale, ma senza associarsi a dolore o altra sintomatologia;
• Ernia strozzata (4.8-8.6%): si presenta come una tumefazione dura e dolente, a contenuto non riducibile in addome, spesso associata a nausea, vomito e blocco intestinale. La sofferenza ischemica dei visceri contenuti nel sacco erniario richiede un trattamento chirurgico d’urgenza.
La diagnosi viene effettuata con il semplice esame clinico del paziente, anche se talvolta è necessario ricorrere ad indagini strumentali (ecografia, TAC, RMN) in caso di dubbio diagnostico.
Indicazioni al trattamento
L’intervento chirurgico si propone di ripristinare l’integrità anatomica e funzionale della parete addominale, riposizionando i visceri erniati nella loro sede naturale. Si evitano così le più frequenti complicazioni, come il progressivo aumento dimensionale, l’incarceramento e/o la sofferenza ischemica (strozzamento) dei visceri contenuti nel sacco erniario.
Trattamento chirurgico per Ernia Inguinale o Crurale
Indicazioni utili al paziente prima dell’intervento
Al termine degli accertamenti, Le saranno fornite alcune indicazioni sulle norme da seguire: la loro mancata osservazione potrebbe pregiudicare il risultato finale. Nei giorni che precedono l’intervento è consigliato di:
• non interrompere la terapia abituale, eccetto diversa indicazione come in caso di assunzione di antidiabetici e/o gli anticoagulanti orali;
• astenersi dal fumo 30 giorni prima dell’intervento e dal consumo di alcol e di sostanze stupefacenti 48h prima;
• se possibile, eseguire una quotidiana attività fisica (deambulazione per 4 Km/giorno);
• in caso di anestesia spinale o generale, eseguire la profilassi anti-trombotica la sera prima del ricovero;
• sospendere l’assunzione di cibi solidi dalla mezzanotte che precede il giorno dell’intervento;
• è consentito di bere liquidi chiari (acqua, thè, camomilla) fino alle ore 6:00 del giorno stesso dell’intervento;
• anticipare la terapia abituale del mattino (colazione) alle ore 6:00 del giorno dell’intervento;
Prima di recarsi in ospedale, si consiglia di:
• eseguire un’accurata igiene personale (doccia o bagno);
• non eseguire alcuna depilazione della cute, perché sarà effettuata in ospedale;
• ricordarsi di prendere la tessera sanitaria, gli esami personali e la lista dei farmaci assunti.
Eventuali variazioni del Suo stato di salute, che siano intercorsi tra la pre-ospedalizzazione ed il ricovero, devono esser segnalati immediatamente al personale sanitario al momento del ricovero.
Come si esegue
Eseguito con modalità anestesiologiche differenti, il trattamento chirurgico dell’ernia inguinale o crurale prevede inizialmente la liberazione del contenuto erniario, seguito dalla chiusura del difetto. Questo può avvenire per riparazione anatomica, avvicinando tra loro i tessuti con punti di sutura, e/o con impianto protesico fissando la rete con sutura, colla o mezzi di fissazione meccanica. Materiali protesici sempre più bio-compatibili ha permesso di conferire un maggior rinforzo tissutale, riducendo l’incidenza della recidiva, del dolore post-operatorio e dei tempi di recupero del paziente. Tuttavia il loro utilizzo può non esser indicato nei soggetti minori di 20 anni, nelle donne in età fertile o in caso di infezione del sito chirurgico. L’intervento può esser eseguito per via:
– laparotomica: il trattamento chirurgico del difetto erniario avviene attraverso un’incisione cutanea.
– video-assistita (laparoscopica e robotica): la riparazione viene effettuata, dopo aver insufflato anidride carbonica nella cavità addominale, attraverso strumenti miniaturizzati, inseriti in addome attraverso cannule, guidati dalla visione di una telecamera.
Attualmente non esiste una metodica ottimale per il trattamento dei vari tipi di ernia inguinale o crurale. La scelta risulta condizionata da fattori legati al paziente (sede, dimensione, natura primaria o recidiva del difetto erniario, presenza o meno di infezione, condizioni di salute, età e rischio anestesiologico) ed all’esperienza del chirurgo.
In urgenza (4.8% per le ernie primarie e 8.6% di quelle recidive), per occlusione o strozzamento erniario, può esser necessario eseguire la resezione di un tratto d’intestino sofferente ed in certi casi il confezionamento di una stomia o l’asportazione del funicolo spermatico e del testicolo (soprattutto nei soggetti anziani), con un rischio maggiore di complicazioni post-operatorie rispetto al trattamento chirurgico eseguito in elezione. È inoltre possibile che condizioni patologiche inattese, riscontrate nel corso dell’intervento o imprevisti problemi tecnico-strumentali, possano condurre a variazioni del programma operatorio prestabilito.
Rischi e possibili complicanze
I soggetti maggiormente a rischio negli interventi di ernia inguinale o crurale sono i pazienti obesi, fumatori, broncopatici, ipertesi, diabetici, cardiopatici, vasculopatici o immunodepressi.
Possiamo comunque distinguere due categorie principali:
Complicanze generiche
possono interessare il soggetto indipendentemente dal tipo di patologia e/o dal tipo d’intervento chirurgico eseguito, ed il trattamento varia in base all’entità del problema. Le più frequenti sono:
– Reazioni avverse ai farmaci somministrati, non prevedibili, richiedono un trattamento medico;
– Ritenzione di urina (incapacità di urinare spontaneamente,1-3.5%): richiede il cateterismo vescicale;
– Infezioni acute respiratorie (Tracheiti, Bronchiti, Polmoniti, < 0.1%): sono trattate con terapia medica. La cessazione del fumo, la mobilizzazione precoce e la ginnastica respiratoria riducono il rischio;
– Infezione della ferita chirurgica (4%): trattata con terapia antibiotica, dopo eventuale sbrigliamento della ferita associato o meno a medicazioni a pressione negativa.
– Tromboflebite, trombosi venosa profonda, embolia polmonare (< 0.3%): trattate con terapia medica;
– Ictus cerebrale ed Infarto miocardico acuto (< 0.01%;): possono esser indotti dallo stress chirurgico in soggetti affetti da grave vasculopatia e/o ipertensione arteriosa. Richiede un trattamento intensivo;
– Sanguinamento del sito chirurgico: frequente in soggetti sottoposti a terapia anticoagulante o anti- aggregante. Spesso richiede un re-intervento per il controllo della fonte di sanguinamento e/o rimozione dell’ematoma formato;
– Mortalità: in elezione < 0,1%, in urgenza 6%, specialmente in caso di strozzamento erniario associato a resezione intestinale, per sofferenza ischemica protratta.
Complicanze specifiche
Intra-operatorie
– Lesioni vascolari (da 0 a 2%): possono verificarsi in laparoscopia, dopo inserimento dei trocar o dell’ago di Verres per l’insufflazione del gas o durante la fase preparatoria all’impianto protesico;
– Lesioni viscerali, più probabili nelle ernie di grosse dimensioni o recidive, che possono richiedere la sutura o l’asportazione di parte del viscere (0,06 -0,1%).;
– Lesioni dei deferenti, durante la preparazione chirurgica e/o per sclerosi cicatriziale intensa (< 1%);
– Sezione dei nervi inguinali (< 15%): tipica dell’accesso laparotomico. Non associata a conseguenze.
– Enfisema sottocutaneo e/o mediastinico: per diffusione del gas insufflato durante la procedura laparoscopica. Si risolve generalmente in maniera spontanea;
– Embolia gassosa: evenienza rara che consegue alla procedura laparoscopica, per penetrazione del gas nei grossi vasi sanguigni con gravi ripercussioni cardio-circolatorie e respiratorie, talvolta mortali.
Complicanze post-operatorie
– Ecchimosi della ferita chirurgica, che può estendersi ai genitali (25-40%);
– Ematoma (1%) e/o Sieroma della ferita chirurgica (5-25%), che può richiedere l’evacuazione;
– Orchite, aumento dimensionale del testicolo, associato a febbre e dolore (0.7-2.2%). Più frequente dopo trattamento di ernie di grosse dimensioni e/o recidive e può condurre ad atrofia del testicolo;
– Dislocazione del testicolo, per esiti cicatriziali (0.9-1.5%), ma senza conseguenze cliniche;
– Riduzione della fertilità, per alterata produzione spermatica conseguente ad orchite o per stenosi cicatriziale del deferente (<1%);
– Disestesie (sensazioni spiacevoli nella sede della ferita come bruciore, puntura di spillo) legate al processo infiammatorio, si attenuano progressivamente nel tempo.
– Dolore Cronico (oltre 6 mesi dall’intervento) legato al processo cicatriziale o all’intrappolamento dei nervi inguinali da parte della sutura (10-20%), richiede terapia medica e/o la sezione dei nervi coinvolti;
– Cheloide, cicatrice che appare esuberante (<1%), di solito con sole conseguenze estetiche;
– Dislocazione della protesi (0-1,5%): da riduzione dimensionale della protesi per reazione cicatriziale o per scivolamento del plug protesico in cavità addominale;
– Infezione protesica (0.07%): in caso di infezione della ferita ed in caso di insuccesso della terapia conservativa, un eventuale interessamento della protesi impiantata può richiedere la sua rimozione;
– Quadro aderenziale (<1%): indotto dai materiali protesici, può condurre a occlusione intestinale;
– Lesioni viscerali ed eventuale fistolizzazione (<0,1%): consegue a processi aderenziali ed erosivi indotti dai materiali impiantati. Richiede un intervento chirurgico di rimozione protesica e resezione viscerale;
– Recidiva erniaria (2-6% in caso di riparazione primaria con protesi, 30% in caso di riparazione anatomica o dopo il trattamento di forme recidive).
Dopo la dimissione
La preghiamo di osservare le seguenti avvertenze per avere un miglior decorso post-operatorio. È consigliabile:
• astenersi dal fumo, dal consumo di alcolici o sostanze stupefacenti nella settimana successiva alla dimissione;
• eseguire una cauta attività fisica, deambulando fuori casa, incrementandola nel tempo;
• evitare sforzi intensi e sollevare pesi oltre i 3 Kg, per i 20 gg successivi all’intervento;
• assumere una dieta ricca di fibre (piatto di insalata) e liquidi (2L/die) per facilitare l’evacuazione intestinale;
• lavarsi le mani ogni volta che si tocca la zona della ferita chirurgica;
• effettuare la doccia dopo la rimozione della sutura o salva diversa indicazione clinica;
• indossare abiti comodi nelle 2 settimane successive all’intervento.
L’anestesia rende indolore la ferita chirurgica per qualche ora dopo l’intervento. La sintomatologia dolorosa (lievi bruciori e piccole fitte) viene controllata assumendo gli analgesici prescritti. L’edema (gonfiore) e l’ecchimosi (colorazione bluastra in sede inguinale e genitale) scompaiono di norma nell’arco di 7/10 gg. Febbre al di sotto dei 38°, senza tremori e/o brividi di freddo, rappresentano una normale reazione dell’individuo all’intervento di ernia inguinale o crurale. Una sensibilità cutanea alterata viene abitualmente recuperata dopo alcuni mesi dall’intervento. La presenza di un “cordone” duro sotto la ferita risulta indotto dalla reazione cicatriziale, regredendo spontaneamente nell’arco di 2/3 mesi.
Tali evenienze sono una normale conseguenza dell’atto operatorio e non devono generare alcuna preoccupazione, se presenti nelle forme descritte.
Qualora i disturbi da Lei accusati dovessero presentarsi in maniera diversa, come:
• Dolore intenso non controllato con gli analgesici orali
• Febbre superiore ai 38° C persistente, con brividi o tremori
• Arrossamento intenso della cute attorno alla ferita, con secrezione
• Franco sanguinamento della ferita
• Voluminosa tumefazione dolente nella sede della ferita
• Dolore persistente oltre le 3 settimane
Lei dovrà avvisare prontamente il medico di riferimento o la struttura presso cui è stato-a operato-a.
Alternative possibili
La sola osservazione è possibile in caso di ernia inguinale o crurale asintomatica, dove si registra un basso rischio di incarceramento (0,18% a 2 anni dalla diagnosi).
Le ernie crurali presentano elevato rischio di strangolamento (40% a 2 anni dalla diagnosi) per cui l’opzione migliore rimane il trattamento chirurgico.
L’uso di sistemi di contenzione, come il cinto, appartengono al passato e possono esser presi in considerazione solo nei pazienti che mostrano una bassa aspettativa di vita, un elevato rischio operatorio o in caso di mancato assenso al trattamento chirurgico.
