Ernia Ventrale

Trattamento chirurgico per Ernia Ventrale

Le Ernie Ventrali Primarie, vengono classificate in base alla sede di insorgenza, in:

– Epigastriche: quando uno o più difetti della linea mediana, per lo più a contenuto adiposo, sono localizzati tra lo sterno e la regione al di sopra l’ombelico.
– Ombelicali: localizzate 3 cm sopra e sotto la cicatrice ombelicale, attraverso cui si impegnano parte dell’intestino o dell’omento. Rappresentano il 10% di tutte le ernie addominali, seconde per frequenza dopo l’ernie inguinali. Talvolta associate a diastasi dei muscoli retti, sopratutto nelle donne pluripare.
– Ernie di Spigelio: difetti molto spesso di piccole dimensioni, tra i muscoli retti ed i muscoli laterali della parete addominale. Sono forme piuttosto rare, che colpiscono prevalentemente il sesso femminile. Spesso fuoriescono improvvisamente, strozzandosi e richiedendo un intervento chirurgico d’urgenza.
– Ernie Lombari: di rara osservazione, si esteriorizzano attraverso gli interstizi muscolari dei muscoli dorso-lombari o in seguito ad eventi traumatici. Le Ernie Ventrali Post-Incisionali o Laparoceli: si risontrano nel 22% dei pazienti sottoposti ad un intervento chirurgico, nel 38% di coloro che hanno sviluppato un’infezione del sito chirurgico e nel 50% di quelli che hanno subito una riparazione di un aneurisma dell’aorta addominale a cielo aperto. La sede più comune risulta la linea mediana della parete addominale, compresa tra lo sterno ed il pube. Meno frequenti e di maggior complessità terapeutica, sono i cosiddetti laparoceli di confine, situati in sede sotto-costale o in fossa iliaca, ed i laparoceli parastomali, che si osservano nei portatori di stomia. Si presentano come una tumefazione che aumenta sotto i colpi di tosse e che tende progressivamente a crescere nel tempo, inducendo un discomfort proporzionato alle dimensioni del difetto erniario. Spesso si associano dolore ed alterata canalizzazione intestinale con episodi occlusivi intestinali, che richiedono un trattamento chirurgico d’urgenza.

Sulla base del criterio di riducibilità del contenuto erniario, si possono distinguere le seguenti tipologie:
– Ernia riducibile: a contenuto spontaneamente o manualmente riducibile;
– Ernia incarcerata (6-15%): a contenuto parzialmente o non riducibile, in assenza di sintomatologia;
– Ernia strozzata (2%): si presenta come una tumefazione dura e dolente, a contenuto non riducibile,    spesso associata a nausea, vomito e blocco intestinale. La sofferenza ischemica dei visceri contenuti    nel sacco erniario richiede un trattamento chirurgico d’urgenza
– Ernia con perdita di domicilio: quando il sacco erniario contiene una notevole quantità di visceri, che   non sono più riducibili in addome. Priva di una sintomatologia acuta, incide negativamente sulla      qualità di vita del paziente, associandosi ad alterazioni della canalizzazione intestinale e della cute che   avvolge il sacco erniario (ulcerazioni ischemiche). Possono associarsi problemi di tipo respiratorio, di   evacuazione e dolori del distretto dorso-lombare.

La diagnosi dell’ernia ventrale avviene principalmente attraverso l’esame clinico del paziente, ma può avvalersi del supporto radiologico (Eco, TAC, RMN) nella gestione clinica dei casi più complessi.

Indicazioni al trattamento

L’intervento chirurgico è l’unica soluzione per riparare i difetti erniari, ripristinando l’integrità anatomica e funzionale della parete addominale e riposizionando i visceri erniati nella loro sede naturale. Si evitano così le più frequenti complicazioni, come il progressivo aumento dimensionale, l’incarceramento e/o la sofferenza ischemica dei visceri contenuti (strozzamento erniario).

Eseguito con modalità anestesiologiche differenti, il trattamento chirurgico, prevede inizialmente la liberazione del contenuto erniario, seguito dalla chiusura del difetto.

Questo può avvenire per riparazione anatomica, avvicinando tra loro i tessuti con punti di sutura, e/o con impianto protesico fissando la rete con sutura, colla o mezzi di fissazione meccanica. Al termine, possono esser posizionati alcuni drenaggi per rimuovere il fluidi raccolti, che saranno rimossi nei giorni successivi all’intervento.

Trattamento chirurgico per Ernia Ventrale

Come si esegue

Le procedure per il trattamento dell’ernia ventrale descritte possono esser effettuata per via:
–laparotomica: che consente il trattamento dell’ernia ventrale attraverso un’incisione cutanea.
–video-assistito (laparoscopica e robotica): allorquando la riparazione viene eseguita, dopo insufflazione di anidride carbonica nella cavità addominale attraverso strumenti miniaturizzati inseriti in addome e guidati da una telecamera.

Nei difetti di maggiori dimensioni può esser necessario sganciare i muscoli retti dai muscoli laterali dell’addome, permettendo così di ricostruire la linea mediana della parete addominale, riportandola alla sua normale funzione (separazione dei componenti). Attualmente non esiste una medodica ottimale per il trattamento dei vari tipi di ernia ventrale precedentemente descritti. La scelta risulta condizionata da molteplici fattori legati al paziente (sede, dimensione, natura primaria o recidiva del difetto erniario, presenza o meno di infezione, condizioni di salute, età e rischio anestesiologico), ma anche all’esperienza del chirurgo. Nel trattamento in urgenza, per occlusione o strozzamento dell’ernia ventrale, può esser necessario eseguire la resezione di un tratto d’intestino sofferente ed in certi casi il confezionamento di una stomia, con un rischio maggiore di complicazioni post-operatorie rispetto al trattamento chirurgico eseguito in elezione.

È possibile tuttavia che condizioni patologiche inattese, riscontrate nel corso dell’intervento o imprevisti problemi tecnico-strumentali, possano condurre a variazioni del programma operatorio prestabilito nell’interesse del paziente.

Rischi e possibili complicanze

I soggetti maggiormente a rischio negli interventi di ernia ventrale sono i pazienti obesi, fumatori, broncopatici, ipertesi, diabetici, cardiopatici, vasculopatici o immunodepressi.

Possiamo comunque distinguere due categorie principali:

Complicanze generiche

Che possono verificarsi indipendentemente dal tipo di patologia e/o d’intervento chirurgico eseguito. Le più frequenti sono:
– Reazioni avverse ai farmaci somministrati;
– Ritenzione acuta di urina (incapacità di urinare spontaneamente) 21%, richiede un catetere vescicale;
– Infezione della ferita: laparotomia 3.9%, laparoscopia 0.9%. Viene trattata con terapia antibiotica,
drenaggio ed associata eventualmente a medicazioni a pressione negativa;
– Infezioni acute respiratorie: laparotomia 1.2%, laparoscopia <1%, più frequenti nei broncopatici. La
cessazione del fumo, la mobilizzazione precoce e la ginnastica respiratoria ne riducono il rischio;
– Tromboflebite, Trombosi venosa profonda, Embolia polmonare: laparotomia 1.1%, laparoscopia <1%;
– Ictus cerebrale ed Infarto miocardico acuto: può esser indotto dallo stress chirurgico nei soggetti   affetti da
grave vasculopatia e/o ipertensione arteriosa;
– Sanguinamento del sito chirurgico: di frequente osservazione nei soggetti che assumono farmaci che
interferiscono con la coagulazione del sangue. Spesso richiede un re-intervento per il controllo della fonte
del sanguinamento e/o l’evacuazione dell’ematoma formato;

Complicanze specifiche

Intra-operatorie

– Lesione vascolari (0-2%) principalmente in laparoscopia, dopo inserimento dei trocar o dell’ago di  Verres per l’insufflazione del gas;
– Lesioni viscerali: (laparotomia <1%, laparoscopia 4.3%) più frequenti nel trattamento di voluminose   ernie e/o di recidive. Si possono verificare lesioni accidentali nell’inserimento del Verres, dei trocar   (laparoscopia) o in seguito a lisi delle aderenze viscerali, che inizialmente possono risultare   non   riconosciute, ma che possono causare successivamente una peritonite. La lesione viene riparata per   sutura diretta o con l’ asportazione del viscere interessato e talvolta con il confezionamento di una   stomia di protezione (esteriorizzazione dell’intestino al di fuori della cute).
– Enfisema sottocutaneo e/o mediastinico: per diffusione del gas insufflato durante la procedura   laparoscopica. Si risolve generalmente in maniera spontanea;
– Embolia gassosa: evenienza rara che consegue alla procedura laparoscopica, per penetrazione del gas nei grossi vasi sanguigni con gravi ripercussioni cardio-circolatorie e respiratorie, talvolta mortali.

Complicanze post-operatorie

– Ischemia dei margini della ferita chirurgica (1-10%): in genere richiede un trattamento locale;
– Ematoma della ferita chirurgica (4-16%): può richiedere un reintervento nei casi più gravi;
– Sieroma (raccolta di siero: 8-22%): può richiedere l’evacuazione della raccolta;
– Cheloide: (cicatrice esuberante, < 1% dei casi) con sole conseguenze estetiche, raramente funzionali;
– Infezione protesica (0.07% dei casi di infezione del sito chirurgico) in caso di insuccesso della terapia   conservativa, può esser necessario ricorrere alla rimozione dell’impianto;
– Dolore cronico (10-20%): da incarceramento dei nervi da parte del processo cicatriziale. Richiede   inizialmente una terapia analgesica, per giungere alla sezione dei nervi coinvolti in caso di insuccesso;
– Reazione aderenziale (< 1%): spesso indotta dai materiali impiantati, può portare ad occlusione o torsione intestinale, con sofferenza ischemica (strozzamento erniario);
– Fistola enterica (2.6-5.2%): consegue a processi aderenziali ed erosivi indotti dai materiali impiantati.   Richiede un delicato intervento chirurgico di rimozione protesica e di resezione viscerale;
– Dislocazione protesica (< 10%): consegue ad inefficacia dei mezzi di fissazione dei materiali protesici;
– Recidiva erniaria: sutura diretta del difetto: 50%, impianto protesico con tecnica aperta: 18%, impianto
protesico con tecnica laparoscopica: 10%;
– Sindrome Compartimentale: la riduzione in addome di un contenuto erniario di notevoli dimensioni può provocare gravi conseguenze cardio-circolatorie e respiratorie, che possono condurre al decesso.
– Mortalità: < 1% in elezione per le ernie ventrali primitive e laparoceli di piccole e medie dimensioni (< 5cm), 6% per i laparoceli di grosse dimensioni e 6-10 % negli interventi in urgenza, specialmente quando si associa una resezione intestinale per necrosi ischemica;

Controindicazioni

Sono dettate dallo stato di salute del paziente e dal rischio clinico. In letteratura non sono riportate intolleranze verso i materiali impiantati o ai mezzi di fissazione protesica.

Dopo la dimissione

La preghiamo di osservare le seguenti avvertenze per avere un miglior decorso post-operatorio. È consigliabile:

• astenersi dal fumo, dal consumo di alcolici o sostanze stupefacenti nella settimana successiva alla dimissione;
• eseguire una moderata attività fisica (deambulare fuori casa) che sarà incrementata nel tempo;
• evitare sforzi intensi e sollevare pesi oltre i 3 Kg, per i 30 gg successivi all’intervento;
• assumere una dieta ricca di fibre (piatto di insalata) e liquidi (2L/die) per facilitare l’evacuazione intestinale;
• lavarsi le mani ogni volta che si tocca la zona della ferita chirurgica;
• effettuare la doccia dopo la rimozione della sutura o salva diversa indicazione clinica;
• indossare la fascia elastica addominale nelle ore diurne, per almeno 4 settimane dopo l’intervento;
• indossare abiti comodi nelle 2 settimane successive all’intervento.

La sintomatologia dolorosa può essere controllata assumendo gli analgesici prescritti. L’edema (gonfiore) e l’ecchimosi (colorazione bluastra attorno alla ferita) di norma, scompaiono nell’arco di 7/10 gg. Una sensibilità cutanea alterata viene abitualmente recuperata dopo alcuni mesi dall’intervento. La presenza di un “cordone” duro sotto la ferita risulta indotto dalla reazione cicatriziale, regredisce spontaneamente nell’arco di 2/3 mesi.

Qualora i disturbi da Lei accusati dovessero presentarsi in maniera diversa, come:

• Dolore intenso non controllato con gli analgesici orali. Febbre superiore ai 38° C persistente, con brividi o tremori. Arrossamento intenso della cute attorno alla ferita, con secrezione. Franco sanguinamento della ferita. Voluminosa tumefazione dolente nella sede della ferita. Dolore persistente oltre le 3 settimane.
Dovrà immediatamente contattare il suo medico ed il chirurgo di riferimento.

Alternative possibili

Il trattamento conservativo dell’ernia ventrale può esser preso in considerazione solo nei pazienti che mostrano una bassa aspettativa di vita, un elevato rischio operatorio e/o in caso di piccole ernie asintomatiche (<1 cm).