Noduli della Tiroide

Trattamento chirurgico dei Noduli della Tiroide

Trattamento percutaneo con radiofrequenza dei Noduli della Tiroide

Indicazioni del trattamento percutaneo con radiofrequenza dei Noduli della Tiroide

La termoablazione è una terapia utilizzata con successo da oltre 10 anni nel trattamento delle malattie maligne, in particolare del fegato e del polmone e in alcuni casi di lesioni benigne dell’osso (osteoma osteoide). Più recentemente, grazie alla possibilità di poter disporre di macchine a “radiofrequenza” e di aghi dedicati, la termoablazione con radiofrequenza (RFTA) è stata estesa alla patologia nodulare benigna e, in casi selezionati, anche alle lesioni maligne della tiroide.

La RFTA è dunque una tecnica che è utilizzata anche per il trattamento percutaneo dei noduli della tiroide e consiste nell’ablazione termica (bruciatura) del tessuto che compone il nodulo, sfruttando il calore sprigionato da una sorgente di energia. Il calore prodotto all’interno del nodulo provoca una necrosi coagulativa del tessuto che sarà sostituito nel tempo da tessuto fibro-cicatriziale, determinando una riduzione delle dimensioni del nodulo, mantenendo integro il tessuto che lo circonda.

L’azione terapeutica si esplica grazie all’utilizzo di aghi di vario calibro e lunghezza, provvisti di un circuito di raffreddamento interno, che sono introdotti nella lesione utilizzando come sistema di guida l’ecografia. Nella patologia dei noduli della tiroide la chirurgia è considerata la terapia di prima scelta in quanto risolutiva e, in mani esperte, a basso rischio. La termoablazione non va considerata in concorrenza o sostitutiva della chirurgia, ma tenendo conto dell’elevata incidenza della patologia nodulare della tiroide nella popolazione, come una valida opzione terapeutica in casi adeguatamente selezionati da specialisti esperti di ecografia del collo.

Le principali indicazioni della termoablazione possono essere così riassunte:

Gozzo nodulare “sintomatico” escluso dalla chirurgia per la presenza di comorbilità del paziente;

Macronoduli benigni sintomatici o con danno estetico (deformazione del collo), in atteggiamento evolutivo, con controindicazioni alla chirurgia o che rifiutano l’intervento stesso; noduli tiroidei iperfunzionanti (adenoma di Plummer), in alternativa alla terapia radiometabolica e alla chirurgia;

Gozzo nodulare di grandi dimensioni con marcata compressione tracheale ed esclusi dalla chirurgia per impossibilità all’intubazione tracheale. In tali casi la riduzione volumetrica del gozzo indotta dalla termoablazione può permettere in un tempo successivo l’intervento stesso;

Pazienti già sottoposti ad intervento chirurgico di tiroidectomia parziale (monolaterale o subtotale) che hanno sviluppato nel tempo una recidiva del gozzo e che presentano controindicazioni alla chirurgia o che rifiutano l’intervento stesso;

Nei pazienti affetti da patologia maligna, la termoablazione è finalizzata al controllo della recidiva neoplastica a livello del collo, non operabile o con rischio operatorio, già trattata con altre terapie o non responsiva ai trattamenti convenzionali (iodioterapia, radioterapia, chemioterapia, ecc.).

Il trattamento non è indicato in caso di grave deficit coagulativo e, al momento, nei pazienti portatori di pacemaker.

Benefici del trattamento

L’obiettivo della termoablazione della patologia nodulare della tiroide è quello di determinare la necrosi (morte cellulare) della lesione, che potrà essere completa o parziale a seconda dei casi, a cui segue nel tempo la sua riduzione volumetrica (citoriduzione).

Come si esegue

La termoablazione della tiroide può essere effettuata in regime ambulatoriale o di Day Hospital. Il trattamento deve essere eseguito in ambiente dedicato, in sala attrezzata con sistemi di monitoraggio dei parametri vitali del paziente o, in alternativa, in sala operatoria.

Tranne che in casi selezionati, non vi è necessità di eseguire esami ematochimici di routine ed ematocoagulativi, l’ECG e la visita anestesiologia. La terapia è preceduta da un controllo ecografico basale finalizzato alla valutazione del grado di vascolarizzazione del tessuto vitale e alla definizione di eventuali aree fluide presenti nel contesto dei noduli della tiroide. Al fine di limitare la dolorabilità locale, il trattamento è preceduto da una idonea anestesia locale.

La terapia è effettuata col paziente disteso in posizione supina, mediante introduzione sotto guida ecografica di un ago di calibro adeguato alla lesione e collegato all’apparecchiatura erogatrice della radiofrequenza, al cui interno circola una soluzione fisiologica refrigerata che permette di mantenere l’ago ad una temperatura bassa e costante. L’operatore, mediante introduzioni multiple, guida l’ago punto per punto all’interno del nodulo. Durante il trattamento un collaboratore informa costantemente il medico operatore di vari parametri che la macchina fornisce in tempo reale (temperatura, impedenza, ecc.), utili per monitorare l’effetto ablativo e la comparsa di eventuale necrosi. Tale procedura ha una durata variabile, ma comunque è generalmente contenuta in 30 minuti.

Rischi e possibili complicanze

I soggetti maggiormente a rischio per l’insorgenza di complicanze sono i pazienti obesi, fumatori, ipertesi, diabetici, cardiopatici, vasculopatici o immunodepressi e il rischio individuale varia in base al grado di funzionalità degli organi vitali, quali il cuore, i reni e polmoni. Ne consegue che la compromissione di uno o più di questi organi aumenta il rischio di complicanze post-operatorie e quindi della mortalità.

La chirurgia della tiroide, benché eseguita con tecnica rigorosa, non può considerarsi esente da rischi in quanto, sia i nervi laringei, sia le ghiandole paratiroidi possono andare incontro a sofferenza temporanea e definitiva anche per una serie di cause che prescindono dal corretto trattamento chirurgico (esposizione chirurgica dei nervi, eventi cicatriziali, sofferenze da freddo o da calore, sofferenza vascolare e altre cause non conosciute).

Pertanto, nonostante l’intervento sia eseguito nel pieno rispetto e conoscenza delle strategie e tecniche chirurgiche più attuali e nell’osservanza delle attuali linee guida, possono comunque verificarsi molteplici complicanze distinguibili in precoci (intra-operatorie/post-operatorie immediate) e tardive.

Complicanze intra-operatorie

Emorragia massiva nella sede del trattamento: è una complicanza del tutto rara che richiede un pronto intervento del personale anestesiologico, la possibilità di una rapida valutazione TC con mdc e, in caso di significativa lesione vascolare, un intervento di radiologia interventistica vascolare o l’intervento del chirurgo; – accessi di tosse (rari) dovuti alla stimolazione del nervo ricorrente che potrà richiedere la somministrazione di farmaci, ossigeno e comportare la sospensione della procedura.

Complicanze post-operatorie immediate

Dopo il trattamento è possibile osservare una lieve imbibizione edematosa e, a volte, una lieve soffusione ematica dei tessuti molli pretiroidei, facilmente gestite con terapia locale (ghiaccio);

Emorragie e/o ematomi, descritti in meno dell’1% dei casi, che, nelle situazioni più gravi, possono richiedere in anestesia generale un intervento chirurgico;

Deficit del nervo ricorrente (o laringeo inferiore) o del nervo laringeo superiore con compromissione della motilità delle corde vocali e conseguente disfonia (voce rauca e soffiata): è stato riportato solo transitoriamente dopo termoablazione della patologia tiroidea benigna. Al contrario la paralisi permanente del nervo ricorrente è evidenziata con maggior incidenza nei casi di trattamento termoablativo di patologia maligna, in rapporto alla sede frequentemente paratracheale della lesione stessa. In alcuni casi di paralisi di una corda vocale può esserci una rara e transitoria difficoltà alla deglutizione, specie di alimenti liquidi;

Lesione di altre strutture nervose: evenienza estremamente rara che può coinvolgere il nervo accessorio spinale (con conseguente alterazione della motilità della spalla), il nervo frenico (con alterazione della motilità del diaframma), il nervo ipoglosso (con alterazione della motilità della lingua), il nervo vago (con paralisi delle corde vocali ed alterazione del ritmo cardiaco) e il sistema ortosimpatico (con alterazione del calibro della pupilla oculare);

Lesione dell’esofago: benché sia riportata in letteratura, la sua evenienza è estremamente rara.

Complicanze tardive

Del tutto rare sono le complicanze infettive, come l’ascessualizzazione della lesione trattata;

Alterazioni e modificazioni della voce, possono manifestarsi pur in assenza di lesioni nervose e di paralisi delle corde vocali e sono legate a fenomeni cicatriziali e aderenziali post-chirurgici fra la muscolatura del collo (pretiroidea) e la laringe;

Rara è anche l’evenienza della rottura del nodulo trattato, con conseguente formazione di una massa nella regione anteriore del collo. Generalmente tale problematica può essere trattata in maniera conservativa senza necessità di manovre invasive.

Prognosi e risultato atteso

La finalità della procedura termoablativa è la riduzione volumetrica della lesione che, in alcuni casi, potrà richiedere un trattamento in 2 tempi tra loro distanziati di 6 o 12 mesi. I dati della letteratura evidenziano una significativa riduzione volumetrica dei noduli della tiroide (33-58% dopo 1 mese; 51-92% dopo 6 mesi). Il risultato clinico complessivo è influenzato da variabili anche indipendenti dalla corretta esecuzione tecnica dell’intervento e, nonostante il miglioramento delle tecniche, non sempre risulta esattamente prevedibile l’esito. In particolare esso è influenzato da numerosi fattori quali l’età, il periodo intercorso dall’inizio dei sintomi, il potenziale evolutivo della malattia, l’osservanza dei consigli post-operatori fornitiLe alla dimissione.

Decorso post operatorio

Dopo il trattamento è effettuata una terapia locale (ghiaccio secco) finalizzata al controllo della possibile lieve soffusione ematica e dell’edema dei tessuti molli superficiali. Le Sue condizioni sono monitorizzate per un tempo adeguato (in genere circa due ore), quindi si procede a controllo con ecografia del collo, se necessario e, in caso di reperti negativi per complicanze locali, è dimessa/o al domicilio.

Cosa fare dopo la dimissione

Nei giorni successivi alla dimissione la dieta potrà essere libera e Lei potrà condurre la Sua normale attività. Nei primi giorni dopo l’intervento chirurgico ai noduli della tiroide Lei potrà apprezzare una modifica temporanea del timbro vocale ed una lieve difficoltà alla deglutizione che, se persistenti, potranno richiedere una rivalutazione clinica. È previsto un controllo clinico ed ecografico a distanza di 1 mese, 6 mesi e 12 mesi.

Alternative terapeutiche

La chirurgia deve essere considerata come terapia “gold standard” per la patologia nodulare benigna e maligna tiroidea, se non controindicata per comorbidità del paziente. In soggetti affetti da malattia maligna le terapie loco-regionali devono essere considerate una possibile alternativa solo se esclusi all’opzione chirurgica o alle terapie mediche oncologiche. Alternative terapeutiche mini-invasive percutanee per i noduli della tiroide sono l’alcolizzazione della lesione e la terapia ablativa con laser.

Conseguenze dell’eventuale rifiuto o rinuncia al trattamento chirurgico

Il mancato intervento potrebbe determinare l’aggravamento dei disturbi legati alla Sua patologia.