Tumore allo Stomaco

Trattamento chirurgico del Tumore allo Stomaco

Cos’è il Tumore allo Stomaco

Lo stomaco è un organo cavo deputato alla digestione: il cibo è mescolato meccanicamente con i succhi gastrici che servono a digerirlo prima di farlo ulteriormente progredire nella porzione successiva dell’apparato digerente chiamata duodeno. Lo stomaco è diviso anatomicamente in tre porzioni: dall’alto in basso si distinguono fondo, corpo e antro. Presenta due aperture di comunicazione con le altre parti dell’apparato digerente: in alto il cardias, in basso il piloro.

Trattamento chirurgico del Tumore allo Stomaco

Come si esegue

L’intervento per Tumore allo Stomaco sarà eseguito in anestesia generale per via:

–Laparotomica (attraverso una incisione addominale)

–Laparoscopica video-assistita (tecnica che prevede multipli piccoli accessi attraverso cui sono inseriti la telecamera e gli strumenti operatori). È comunque prevista, anche in questo caso, una incisione addominale per l’estrazione della porzione di stomaco asportata.

L’intervento per Tumore allo Stomaco, con qualsiasi tecnica eseguita, consiste nell’isolamento della porzione di stomaco sede del tumore e nella sezione di quest’ultimo rispettando i limiti di sicurezza oncologica (margini di resezione liberi da malattia), avendo prima isolato e sezionato la vascolarizzazione (arterie e vene) afferente. Trattandosi di un tumore sarà necessario asportare nel contempo anche i linfonodi di pertinenza. In base a quanto detto l’intervento potrà consistere in:

– Resezione gastroduodenale: asportazione della porzione distale dello stomaco e della prima porzione duodenale.

– Gastrectomia subtotale: asportazione della quasi totalità gastrica, ad eccezione del fondo e della prima porzione duodenale.

– Gastrectomia totale: asportazione di tutto lo stomaco e della prima porzione del duodeno

In corso di intervento, qualora la malattia tumorale si estendesse ad altri organi posizionati vicino allo stomaco, potrebbe essere necessario provvedere all’asportazione parziale o completa di questi per ottenere la massima radicalità oncologica. Resezioni più ampie potrebbero prevedere interventi ricostruttivi più complessi. Allo stesso tempo, se al momento dell’intervento fosse riscontrata l’impossibilità di asportare il tumore perché troppo esteso, l’intervento potrà consistere nel confezionamento di una comunicazione diretta (o anastomosi) tra stomaco ed intestino per permettere l’alimentazione (gastroenterostomia palliativa) o nel semplice prelievo di tessuto circostante per esame istologico (biopsia). In tal caso potrà essere necessario, per garantire il nutrimento del paziente, inserire un “tubicino” nell’intestino (digiunostomia) che fuoriesce dalla parete addominale ed al quale saranno collegate delle specifiche sacche di liquidi per alimentazione (nutrizione enterale).

La tecnica laparoscopica in particolare potrebbe essere modificata di necessità, passando alla via laparotomica tradizionale, se si dovessero rilevare situazioni tali da non consentire la prosecuzione dell’intervento in sicurezza: anomalie anatomiche, altre patologie misconosciute o impedimenti di carattere tecnico.

A fine intervento, a giudizio del Chirurgo ed in base al tipo di intervento eseguito per il trattamento del tumore allo stomaco, potrebbero essere posizionati uno o più drenaggi (tubicini di gomma), necessari per aspirare i liquidi che si possono formare in sede di intervento. Questi sono rimossi di norma prima della dimissione. Potrebbe essere necessario l’utilizzo di un sondino naso-gastrico (tubicino atto a drenare le secrezioni gastriche inserito dalle fosse nasali) e di un catetere vescicale per monitorizzare la diuresi: entrambi saranno rimossi durante la degenza postoperatoria quando le condizioni cliniche lo consentiranno.

In particolare, nella gastrectomia totale o subtotale, il sondino potrà essere utilizzato, in attesa di poter riprendere l’alimentazione per bocca, per somministrare alimenti liquidi o farmaci. La degenza post-operatoria è generalmente fino a 7-10 giorni se la procedura non è gravata da complicanze.

Decorso post operatorio

Nei giorni successivi all’intervento ci potrà essere gonfiore e dolore addominale di intensità variabile. Saranno effettuati durante la degenza controlli degli esami del sangue ed eventuali altri accertamenti clinici o strumentali qualora richiesto dalle condizioni cliniche postoperatorie. Una volta dimessa/o Lei dovrà osservare un periodo di riposo di alcuni giorni seguendo attentamente le indicazioni che Le saranno fornite al momento della dimissione.

Eventuali farmaci potranno essere prescritti dal medico alla dimissione. Le modalità di ritiro dell’esame istologico Le saranno comunicate alla dimissione. I casi clinici saranno presi in carico dal Gruppo Oncologico Multidisciplinare (GOM) di riferimento per il successivo percorso diagnostico-terapeutico. A seguito dell’esame istologico definitivo e della discussione collegiale del caso clinico potrebbe essere necessaria una chemioterapia e/o una radioterapia.

Rischi e possibili complicanze

I soggetti maggiormente a rischio per l’insorgenza di complicanze sono i pazienti obesi, fumatori, ipertesi, diabetici, cardiopatici, vasculopatici o immunodepressi e il rischio individuale varia in base al grado di funzionalità degli organi vitali, quali il cuore, i reni e polmoni. Ne consegue che la compromissione di uno o più di questi organi aumenta il rischio di complicanze post-operatorie e quindi della mortalità.

La chirurgia dello stomaco, benché eseguita con tecnica rigorosa, non può considerarsi esente da rischi in quanto, le strutture interessate possono andare incontro a sofferenza temporanea e definitiva anche per una serie di cause che prescindono dal corretto trattamento chirurgico. Pertanto nonostante l’intervento sia eseguito nel pieno rispetto e conoscenza delle strategie e tecniche chirurgiche più attuali e nell’osservanza delle attuali linee guida, possono comunque verificarsi molteplici complicanze distinguibili in precoci (intra-operatorie/post-operatorie immediate) e tardive.

Complicanze intra-operatorie e post-operatorie specifiche

Nel caso in cui l’intervento sia condotto per via laparoscopica si possono verificare complicanze legate a questi particolari tipi di tecnica quali:

• Lesioni di grossi vasi, al momento della introduzione delle sonde.
• Diffusione del gas nel tessuto sottocutaneo o in torace (enfisema sottocutaneo o mediastinico).
• Embolia polmonare gassosa, causata dall’ingresso di gas nei grossi vasi, o ipercapnia, che consiste nell’eccessivo assorbimento di anidride carbonica nel sangue

Complicanze intra-operatorie e post-operatorie immediate

• Emorragia intraperitoneale: sanguinamento nella cavità addominale. Può richiedere un re-intervento chirurgico per il controllo della sede di sanguinamento o eventuali trasfusioni di sangue, con il relativo rischio infettivologico.
• Emorragia digestiva: sanguinamento nel tubo digerente. Potrebbe necessitare di emotrasfusioni ed eventuali procedure endoscopiche (esofasgogastroscopia) atte ad arrestare la perdita ematica attraverso l’uso di materiali e mezzi specifici. In alcuni casi potrebbe richiedere un nuovo intervento chirurgico.
• Deiscenza della sutura anastomotica: consiste nella incompleta guarigione della sutura chirurgica eseguita, con conseguente fuoriuscita di materiale intestinale od alimentare nell’addome o nel mediastino (torace), con successiva insorgenza di infezioni localizzate o diffuse. In base alla sede e all’entità della fistola può essere richiesta nutrizione per via venosa prolungata (nutrizione parenterale totale), l’esecuzione di procedure endoscopiche (esofagogastroscopia) per posizionamento di materiale protesico a chiudere la fistola od un nuovo intervento in urgenza con eventuale necessità di creare aperture artificiali (stomia) tra porzioni intestinali coinvolte e parete addominale.

Il rischio di tali complicanze è maggiore nei casi nei quali l’anastomosi sia eseguita tra esofago ed intestino o quando l’intervento sia condotto in condizioni d’urgenza o quando sia stato praticato un trattamento chemio-radioterapico preoperatorio.

• Fistola duodenale: fuoriuscita di liquido duodenale (bile e succhi pancreatici) dalla cucitura eseguita per chiudere il duodeno. In base alla sede ed all’entità della fistola può richiedere nutrizione per via venosa prolungata (nutrizione parenterale totale), l’esecuzione di procedure endoscopiche (esofagogastroscopia) per chiudere la fistola od un nuovo intervento con eventuale necessità di creare aperture artificiali (stomia) tra duodeno e parete addominale.
• Fistola pancreatica: fuoriuscita di liquido pancreatico dal pancreas. In base a dimensioni ed entità della fistola può richiedere mantenimento o posizionamento di drenaggi o nuovo intervento per drenare chirurgicamente la fistola. – Infezioni a carico della ferita precoci e/o tardive che potrebbero richiedere, sia pur raramente, la revisione chirurgica e comportare peggioramento estetico delle cicatrici.
• Pancreatiti (processi infiammatori del pancreas) che possono generare lesioni di organi addominali o del retroperitoneo (regione anatomica situata posteriormente al cavo addominale).
• Occlusioni intestinali legate a torsioni di ansa o ad aderenze od a paralisi (atonia) dell’intestino stesso. In alcuni casi potrebbe essere necessario ricorrere ad un nuovo intervento chirurgico.
• Perforazioni intestinali (presenza di un foro che interrompa la continuità intestinale) con conseguente fuoriuscita di liquido enterico dal lume intestinale nel cavo addominale, con conseguente insorgenza di peritoniti localizzate o diffuse. In questo caso potrebbe essere necessario un nuovo intervento chirurgico e creare una deviazione intestinale temporanea o permanente (stomia).
• Raccolte endoaddominali (linfatiche e/o purulente) che potrebbero richiedere un trattamento conservativo con adeguamento della terapia antibiotica e/o un drenaggio addominale (inserimento di un tubicino) che permetta l’evacuazione del contenuto e/o un nuovo intervento chirurgico che permetta di bonificare la zona.

Complicanze tardive

• Aumentato rischio infettivo post-splenectomia: in caso di asportazione della milza, oltre ad un aumento della concentrazione nel sangue delle piastrine, con relativo rischio di trombosi (coagulazione del sangue all’interno dei vasi venosi), si instaura un possibile rischio di gravi forme infettive per prevenire le quali Le sarà proposta una specifica vaccinazione.
• Laparoceli: sono ernie addominali tardive che si possono formare in corrispondenza delle cicatrici chirurgiche e che possono necessitare di un intervento ricostruttivo della parete.
• Stenosi dell’anastomosi (restringimenti cicatriziali a livello delle suture) che difficilmente richiedono un nuovo intervento chirurgico ma spesso necessitano di procedure endoscopiche atte a dilatare la zona ristretta mediante l’uso di materiali e mezzi specifici.

Decorso post-operatorio

Nei giorni successivi all’intervento per tumore allo stomaco ci potrà essere gonfiore e dolore addominale di intensità variabile. Saranno effettuati durante la degenza controlli degli esami del sangue ed eventuali altri accertamenti clinici o strumentali qualora richiesto dalle condizioni cliniche postoperatorie. Una volta dimessa/o Lei dovrà osservare un periodo di riposo di alcuni giorni seguendo attentamente le indicazioni che Le saranno fornite al momento della dimissione.

Eventuali farmaci potranno essere prescritti dal medico alla dimissione. Le modalità di ritiro dell’esame istologico Le saranno comunicate alla dimissione. I casi clinici saranno presi in carico dal Gruppo Oncologico Multidisciplinare (GOM) di riferimento per il successivo percorso diagnostico-terapeutico. A seguito dell’esame istologico definitivo e della discussione collegiale del caso clinico potrebbe essere necessaria una chemioterapia e/o una radioterapia del tumore allo stomaco.

Dopo la dimissione

Nei giorni successivi alla dimissione dovrà in generale attenersi alla dieta indicata, che sarà distribuita in più pasti di piccolo volume (in genere 5–6 nell’arco della giornata). In seguito a chirurgia gastrica non è infrequente la “Dumping syndrome”, disturbo caratterizzato da comparsa di sensazione di svenimento, vertigine, cefalea, debolezza, nausea, tensione addominale, dolori crampiformi, diarrea che è legata a pasti abbondanti od a calo degli zuccheri nel sangue (ipoglicemia). Nella maggior parte dei casi i suddetti sintomi rispondono ad adeguamento delle abitudini alimentari.

Potrebbe essere necessario l’utilizzo di una pancera contenitiva sia nel post-operatorio che nei mesi successivi.
È previsto un controllo clinico a distanza di 5-10 giorni dalla dimissione per eventuale rimozione delle suture cutanee (punti).